基于编码员视域的某院无纸化归档病案终末质控缺陷分析.pdfVIP

现代医院２０２６年２月第２６卷第２期ＭｏｄｅｒｎＨｏｓｐｉｔａｌＪｏｕｒｎａｌＦｅｂ２０２６Ｖｏｌ２６Ｎｏ２

２５０

基于编码员视域的某院无纸化归档病案终末质控缺陷分析

郭志超

北京市大兴区人民医院北京大兴１０２６００

【摘要】目的提高无纸化归档病案的终末质量。方法在电子病历系统中的病案管理—质控追踪界面搜索点

击已处理－整改级别－终末质控—发送日２０２５０７３１—已改（未改），以Ｅｘｃｅｌ表格形式导出搜索结果数据，

并利用Ｅｘｃｅｌ软件对缺陷项目进行统计。结果质控缺陷１４０７条，包括医师直接修改缺陷１３３８条，占比９５１０％，其中

病案首页２５８条、入院记录６条、病程记录６０３条、出院（死亡记录）３６条、辅助检查同意书医嘱４条，书写基本规范４３１

条；医师申诉缺陷１９条，占比１３５％；医师未改缺陷５０条，占比３５５％。结论编码员参与病案终末质控具有可行性，

也有自身的局限性。提高编码员的综合能力，将人工智能技术用于病案内涵质控中，落实病案四级质控负责制，临床科

室及质控部门等多部门合作，可共同提升病案质量。

【关键词】病历；编码员；无纸化；终末质控

中图分类号：Ｒ１９７．３２３．４文献标志码：Ａｄｏｉ：１０．３９