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卫生院老年人健康管理服务制度

一、服务对象与基本原则

本制度适用于辖区内65周岁及以上常住老年人（含居住满6个月以上的非户籍老年人）。服务遵循“预防为主、分类管理、动态跟踪、人文关怀”原则，以家庭医生团队为核心，整合公共卫生、临床医疗、中医服务资源，为老年人提供覆盖全周期的健康管理服务，重点关注慢性病防控、功能维护及生活质量提升。

二、服务内容与操作规范

（一）健康档案动态管理

1.档案建立与更新：首次纳入管理时，由家庭医生团队通过入户调查、门诊接诊或社区集中登记方式，采集老年人基本信息（姓名、年龄、联系方式、居住地址）、健康史（既往疾病史、手术史、过敏史）、生活方式（饮食结构、运动习惯、吸烟饮酒情况）、现存健康问题（如高血压、糖尿病、认知障碍等）及家庭支持情况（子女照护、社区资源利用）。档案内容需经老年人或其家属确认，电子档案同步录入区域健康信息平台，纸质档案由公卫科统一归档保存。

档案更新频率为每季度至少1次，重点更新内容包括：健康体检结果、新发疾病诊断、用药调整、生活方式改变（如戒烟成功）及家庭照护状态变化（如从独立居住转为子女同住）。更新信息需经2名以上责任医生复核，确保数据准确性。

2.档案安全管理：严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》，老年人健康档案仅限参与健康管理的医务人员、公卫人员及授权管理人员调阅。电子档案设置三级访问权限（公卫科管理员