医疗文书检查奖惩制度.docxVIP

医疗文书检查奖惩制度

医疗文书是医疗机构在诊疗活动中形成的具有法律效应的客观记录，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，也是医疗纠纷处理、医疗事故鉴定及医保审核的重要依据。为规范医疗文书书写与管理，强化质量控制，落实主体责任，切实提升医疗文书内涵质量，保障医疗安全，结合《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《处方管理办法》等相关法规要求，制定本制度。

一、检查范围与责任主体

（一）检查范围覆盖门（急）诊病历、住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、抢救记录、知情同意书等）、处方、检查检验报告、护理文书（含护理记录、体温单、医嘱执行单等）及其他具有诊疗记录性质的医疗文书。重点聚焦核心医疗文书的完整性、时效性、准确性、规范性及法律合规性。

（二）责任主体实行三级质控体系：

1.科室质控组：由科室主任、护士长及指定质控员（每科室不少于2名）组成，负责本科室医疗文书的日常质控、环节质控及终末质控，承担第一级质量把控责任。

2.院级质控部门：由医务科、护理部、质控办联合组成，负责全院医疗文书的定期抽查、专项检查及重点环节质控，承担第二级监督责任。

3.分管院领导：负责对院级质控部门工作进行督导，对重大质量问题进行决策，承担最终管理责任。

二、检查标准与内容

医疗文书质量评价实行百分制评分，分为“合格”（≥85分）、“基本合格”（