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学生孤独感与社交回避调查问卷

亲爱的同学：

你好！为了了解学生的心理状态和社交情况，我们特地开展了此次调查。本问卷采用无记名方式填写，所有信息仅用于学术研究，请你放心作答。请根据自己的实际情况，在相应的选项上打“√”或填写答案。谢谢你的支持与配合！

一、个人基本信息

1.你的性别是：

A.男

B.女

2.你所在的年级是：

A.小学低年级（13年级）

B.小学高年级（46年级）

C.初中

D.高中

E.大学

3.你的家庭所在地是：

A.城市

B.城镇

C.农村

4.你的家庭类型是：

A.核心家庭（父母和未婚子女）

B.主干家庭（父母、已婚子女及第三代）

C.单亲家庭

D.其他（请注明）____________________

5.你是否是独生子女：

A.是

B.否

二、孤独感相关问题

（一）日常生活中的孤独感受

1.在日常生活中，你感到孤独的频率是：

A.几乎每天都感到孤独

B.一周内有几次感到孤独

C.一个月内有几次感到孤独

D.很少感到孤独，一年可能就几次

E.几乎从不感到孤独

2.当你感到孤独时，通常会持续多长时间：

A.几分钟到半小时

B.半小时到1小时

C.13小时

D.半天

E.一天以上

3.以下哪些情境会让你感到孤独（可多选）：

A.一个人吃饭时

B.一个人逛街时

C.生病独自去医院时

D.参加