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放射科病例随访记录表

一、总则

1.1编制目的

为规范放射科病例随访工作，提高影像诊断的准确性和临床符合率，促进影像诊断与病理、临床结果的对照分析，建立健全科室质量控制体系，特制定本记录表及配套使用规范。

1.2适用范围

本记录表适用于放射科所有需要进行随访确认的影像检查病例，包括但不限于：

X线平片检查

CT检查

MRI检查

DSA造影检查

乳腺钼靶检查

介入放射学诊疗病例

1.3基本原则

病例随访工作应遵循以下原则：

真实性：随访记录必须基于真实的临床或病理结果，严禁弄虚作假。

及时性：在获得临床或病理反馈后，应在规定时间内完成记录录入。

完整性：记录项目必须填写齐全，关键信息不得遗漏。

准确性：对照分析结果应客观、准确，避免主观臆断。

二、记录表标准格式

2.1表格设计说明

本记录表采用结构化设计，旨在涵盖病例从检查到最终确诊的全过程关键信息。表格分为基本信息、影像诊断信息、随访信息、对照分析及审核签名五个主要板块。

2.2标准记录表模版

序号

患者ID

姓名

性别

年龄

检查号

检查部位

检查日期

影像诊断意见

诊断类型

随访状态

随访日期

随访方式

最终临床/病理诊断

诊断符合情况

不符合原因分析

学习价值

记录人

审核人

备注

1

2

3

4

5

三、填写规范与要求

3.1基本信息区填写规范

本区域主要记录患者的基础识别信息及检查基本信息，确保病例的可追溯性