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中医内科辨证论治门诊病历模板

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

就诊日期：[具体年月日]

主诉：反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天。

现病史：患者于[X]年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰色白，量少，不易咳出，伴气短，活动后加重，曾在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，予抗感染、止咳化痰等治疗后症状缓解，但每遇气候变化、劳累后易复发。近[X]天来，因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，色黄质黏，气短明显，动则尤甚，伴有发热，体温最高达[X]℃，无寒战，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难，纳差，眠差，大便干结，小便正常。

既往史：有高血压病史[X]年，血压最高达[X]/[X]mmHg，规律服用降压药物，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤史；无输血史；预防接种史不详。

个人史：生于本地，久居当地，无外地久居史；吸烟[X]年，[X]支/日，未戒烟；少量饮酒。

家族史：父母均体健，家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

体格检查：

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇发绀，伸舌