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医院制度建设工作自查存在问题及整改措施

为全面提升医院管理水平，持续强化制度管院、规范治院的核心支撑作用，我院于202X年X月至X月开展了制度建设专项自查工作。本次自查以《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等法规文件为依据，通过“制度文本全量梳理+现场执行追踪+科室访谈调研+典型案例复盘”四位一体的方式，覆盖全院32个临床科室、11个职能部门及5个医技辅助科室，累计查阅制度文件487份，开展现场访谈126人次，收集问题反馈93条，梳理典型案例17例。现将自查发现的主要问题及针对性整改措施报告如下：

一、制度建设自查发现的主要问题

（一）制度体系完整性存在短板