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小学生心理求助调查问卷（家长版）

尊敬的家长，您好！为了更好地了解孩子的心理健康状况，以便为孩子提供更合适的支持和引导，我们特开展此次调查。您的回答对我们非常重要，请您根据孩子的实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.孩子的姓名：__________

2.孩子的性别：

A.男

B.女

3.孩子所在年级：

A.一年级

B.二年级

C.三年级

D.四年级

E.五年级

F.六年级

4.您的年龄：__________

5.您的职业：__________

6.家庭月收入大致范围：

A.3000元以下

B.30005000元

C.50008000元

D.800012000元

E.12000元以上

7.孩子主要的抚养人：

A.父母

B.祖父母/外祖父母

C.其他亲属

D.保姆

二、家庭环境与氛围

1.您和孩子的父亲/母亲（如果适用）在教育孩子的观念和方法上：

A.非常一致

B.基本一致，偶尔有分歧

C.经常有分歧，但能协商解决

D.分歧较大，难以达成一致

2.您的家庭氛围通常是：

A.温馨和谐，充满欢声笑语

B.比较和睦，大家相处融洽

C.偶尔会有小矛盾，但很快能解决

D.经常有争吵和冲突

3.您和孩子平时交流的频率是：

A.每天都会有深入的交流

B.每周有几次交流

C.每月有几次交流

D.很少交流

4.当您和孩子