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医疗质量安全管理实施细则

一、总则

（一）目的规范。为强化医疗质量安全管理，提升医疗服务水平，保障患者权益，特制定本细则。

本细则适用于本院所有医疗科室及医务人员，旨在通过明确管理职责、细化操作流程、强化监督考核，构建系统性质量安全管理机制。

（二）适用范围。本细则涵盖门诊、住院、手术、急救、护理、检验、影像等所有医疗活动，包括但不限于诊疗行为、药品管理、设备使用、感染控制、病历书写等环节。

（三）基本原则。医疗质量安全管理遵循“以患者为中心、全员参与、持续改进、依法执业”原则，坚持预防为主、过程控制、科学管理、责任到人。

二、组织架构与职责

（一）领导小组职责。医院成立医疗质量安全管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长任副组长，各科室主任为成员。主要职责包括制定质量方针、审批重大质量改进方案、协调跨部门质量事件处置、每季度召开工作会议。

（二）质控科职能。质控科作为日常管理机构，负责：

1.制定年度质量计划及实施方案

2.组织开展全面质量评审

3.收集分析质量数据并生成报告

4.指导科室质控小组工作

5.对违规行为实施初步调查

（三）科室质控小组职责。各科室设立质控小组，由科主任牵头，护士长、骨干医师各2名组成，主要承担：

1.执行医院质量标准

2.开展科内自查自纠

3.记录质量异常情况

4.提交月度质控报告

（四）岗位责任体系。建立全员质量档案，明确各级人员职责：

1.医师：