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临床护理操作与患者沟通手册（执行版）

第1章患者安全与风险评估

1.1危重患者识别与分级

临床护士需依据国际通用的GRASP危重患者识别标准，在患者入院、病情变化或转运途中进行实时评估。对于呼吸频率超过24次/分、心率持续超过140次/分、血压低于90/60mmHg或意识状态出现嗜睡、烦躁、谵妄等异常表现的危重患者，必须立即启动“红色预警”流程，由护士长或资深护士在10分钟内完成现场核查。分级管理要求将危重患者分为一级（极危重，需1小时内完成手术或紧急抢救）、二级（危重，需4小时内完成手术或抢救）、三级（重症，需24小时内完成手术或治疗）及四级（普通危重，需48小时内完成处理）。对于一级患者，必须在床旁完成生命体征监测及气道评估，并立即通知心内科、呼吸科及手术室准备。

识别过程中需重点观察患者的皮肤黏膜颜色、瞳孔大小及反射活动，若发现患者出现瞳孔散大（直径5mm）、对光反射消失或出现惊厥等表现，需立即呼叫医生并准备气管插管或气管切开设备。评估数据应客观记录在电子病历系统（EMR）中，包括体温（℃）、血氧饱和度（%）、动脉血气分析结果（pH、PaO2、PaCO2）及凝血功能指标，确保数据准确无误。对于高龄（≥80岁）或患有严重基础疾病（如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒）的患者，即使生命体征暂时平稳，也应列为重点监控