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门诊麻醉知情同意书

一、基本信息

项目

内容

患者姓名

____________________

性别

________年龄

身高

________cm体重

病历号

____________________

科室

____________________

拟行手术/操作

____________________

拟行麻醉方式

____________________

麻醉医师

____________________

谈话日期

________年________月________日

二、麻醉方式及目的

2.1麻醉方式

根据患者病情及手术需要，拟采用以下麻醉方式之一或联合应用：

局部麻醉：将局麻药注射于手术部位，使局部痛觉暂时消失

区域阻滞麻醉：包括神经阻滞、椎管内麻醉（硬膜外/蛛网膜下腔）等，使手术区域痛觉暂时消失

全身麻醉：通过静脉或吸入麻醉药物，使患者意识消失、痛觉消失、肌肉松弛

镇静镇痛：使用镇静、镇痛药物，使患者在清醒或浅睡眠状态下完成手术

2.2麻醉目的

消除或减轻手术过程中的疼痛和不适

保障患者生命安全

为手术创造良好条件

减少手术应激反应

三、麻醉前评估

3.1患者既往史

心血管疾病：□高血压□冠心病□心律失常□心力衰竭□其他：__________

呼吸系统疾病：□哮喘□慢性支气管炎□肺气肿□睡眠呼吸暂停□其他：_________