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医院内窥镜检查知情同意书.docx

医院内窥镜检查知情同意书.docx

    医院内窥镜检查知情同意书

    一、基本信息

    1.1患者信息

    项目

    内容

    姓名

    ____________________

    性别

    ____________________

    年龄

    ____________________

    住院号/门诊号

    ____________________

    科室

    ____________________

    床号

    ____________________

    联系电话

    ____________________

    身份证号

    ____________________

    1.2检查信息

    项目

    内容

    检查项目

    胃镜□肠镜□支气管镜□膀胱镜□其他：____________________

    检

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