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口腔麻醉知情同意书

一、基本信息

1.1患者信息

项目

内容

姓名

性别

年龄

身份证号

联系电话

通讯地址

紧急联系人

紧急联系电话

1.2医疗机构信息

项目

内容

医疗机构名称

地址

联系电话

主诊医师

麻醉医师

执业证书编号

二、麻醉方式及目的

2.1拟行麻醉方式

局部浸润麻醉

神经阻滞麻醉

表面麻醉

静脉镇静镇痛

全身麻醉

其他：_________

2.2麻醉目的

消除手术过程中的疼痛感

减轻患者紧张和恐惧情绪

为口腔治疗创造良好条件

确保治疗过程安全顺利进行

三、麻醉前评估

3.1既往病史

是否存在以下疾病或情况：

高血压病史：□有□无

心脏病史：□有□无

糖尿病史：□有□无

肝肾功能异常：□有□无

癫痫病史：□有□无

哮喘病史：□有□无

过敏性疾病史：□有□无

出血性疾病史：□有□无

既往麻醉并发症史：□有□无

其他重要疾病史：_________

3.2用药史

近期是否服用以下药物：

抗凝药物：□是□否

降压药物：□是□否

降糖药物：□是□否

激素类药物：□是□否

抗抑郁药物：□是□否

其他特殊药物：_________

3.3过敏史

是否存在以下过敏情况：

麻醉药物过敏：□有□无

抗生素过敏：□有□无

碘过敏：□有□无

乳胶过敏：□有□无

其他过敏史：_________

3.4体格检查

项目

结果

血压

mmHg

心率