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儿童诊疗知情同意书模板

一、一般信息

患儿基本信息：

姓名：性别：□男□女年龄：岁月胎龄（新生儿必填）：周体重：kg身高：cm

住院号/门诊号：床号：联系地址：紧急联系电话：

过敏史：□无□有，具体过敏原及过敏表现：

既往病史：□无□有，具体疾病、诊疗史：

生长发育史（14岁以下必填）：□符合同龄儿童标准□发育迟缓□发育超前，具体描述：

预防接种史：□按计划完成□未按计划完成，漏种疫苗：

家族遗传病史：□无□有，具体：

监护人信息：

第一法定监护人：姓名与患儿关系：身份证号：联系电话：联系地址：

第二监护人/授权委托人（第一监护人无法到场时填写）：姓名与患儿关系：身份证号：联系电话：联系地址：

授权确认：本人（第一监护人）确认已授权上述委托代表人代为签署本知情同意书，承担相应法律责任，对其签署意见认可：□是签字：日期：年月日时

二、病情诊断与拟实施诊疗方案概述

（一）目前诊断情况

经医师详细询问病史、体格检查及对应辅助检查，目前患儿诊断情况如下：

初步诊断：1.2.3.

确诊诊断：1.2.3.

诊断依据简述：

（二）拟实施诊疗方案

医师结合患儿年龄、病情、身体基础条件、国内外临床指南推荐及临床经验，拟定的最优诊疗方案为：

方案类型：□无创检查/治疗□侵入性检查□手术操作/有创治疗□药物治疗□放射/介入治疗□康复治疗