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病历书写与管理规范

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是医疗、教学、科研的基础资料，更是解决医疗纠纷、判定法律责任的重要依据。为规范病历书写与管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据相关法律法规及行业标准，结合临床实际，制定本规范。

一、病历书写基本规范

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，体现临床思维的逻辑性与连贯性，确保记录内容可追溯、可验证。

（一）时效性要求

门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时书写，记录时间应当具体到分钟；因抢救急