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农业保险投保/理赔登记表

表单编号：________________

业务类型：□投保申请□理赔申请

登记日期：______年____月____日

承保机构：________________保险公司

经办人：________________

联系电话：________________

一、投保人/被保险人基础信息

姓名/主体名称

身份证号/统一信用代码

户籍/经营地址

____省____市____县____乡镇____村____组

联系电话

银行卡号

开户银行

____银行____支行/网点

农户类型

□普通农户□种植大户□家庭农场□合作社□农业企业

二、投保信息登记（业务类型为投保时填写）

投保需如实填报生产经营信息，核对保险标的、保额、费率及保障范围，签字确认后保单生效；保费按约定缴纳，留存缴费凭证备查。

保险险种

□种植业保险（粮食/果蔬/经济作物）□养殖业保险□农机保险□自然灾害险□其他

保险标的

作物名称/畜禽品种/农机型号：________________

投保数量/面积

____亩/____头/____台

保险金额

￥________元

保险费率

________%

保费合计

￥________元

财政补贴

￥________元

自缴保费

￥________元（大写：________________元整）

保险期限

_