简易版定点医疗机构医保管理制度.docxVIP

简易版定点医疗机构医保管理制度

第一章医保管理组织与岗位职责

1.1组织架构设置

医院设立院级医保工作领导小组，由院长担任组长，分管医保工作的副院长担任副组长，成员覆盖医保办、医务科、药学部、财务科、信息科、检验科、放射科、临床各科室主任及护理部负责人，统筹全院医保管理的政策落实、风险防控、问题协调等工作。领导小组下设独立的医保办公室，三级医院按照每100张开放床位配备1名专职医保管理员的标准配置人员，二级及以下医疗机构至少配备2名以上专职医保管理员；各临床科室、医技科室分别设立1名兼职医保联络员，负责本科室医保政策传导、问题上报、日常自查等工作，形成“院级-科室-岗位”三级医保管理网络。

1.2岗位职责明细

各岗位医保管理职责明确到人，权责对应可追溯，具体职责如下表：

岗位名称

核心工作职责

协作要求

量化考核指标

医保办主任

统筹全院医保管理制度制定、医保经办对接、基金风险防控、违规事件处置、医保指标分解落实，每季度向医保工作领导小组汇报医保运行情况

每月联合医务科、药学部开展不少于1次医保专项检查，对接医保经办机构完成申诉、政策沟通等工作

年度医保审核扣款率低于3%，重大医保违规事件0发生

医保审核专员

负责每日医保费用初审、在院患者医保身份核验、医嘱与费用匹配度核查、医保经办机构返回扣款的明细核实与责任分解，每月完成归档病历医保专项点评不少于30份

每日向临床科室反馈