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基层医疗机构慢性病管理工作指南

一、引言

慢性病管理是基层医疗机构的核心职责之一，对于提高辖区居民健康水平、减轻家庭和社会负担具有至关重要的意义。本指南旨在为基层医疗机构开展慢性病管理工作提供系统性的指导，强调以患者为中心，以循证医学为基础，通过规范的流程和持续的质量改进，提升慢性病管理的效果与效率。基层医务人员应充分认识到自身在慢性病防治体系中的“网底”作用，主动承担起健康“守门人”的责任。

二、组织管理与职责分工

（一）建立健全管理体系

基层医疗机构应成立慢性病管理工作领导小组，由机构负责人牵头，明确公共卫生科、全科医疗科、护理部等相关科室的职责。领导小组需定期召开工作会议，研究解决慢性病管理中存在的问题，制定年度工作计划，并将任务分解到具体科室和个人。

（二）明确岗位职责

1.全科医生/责任医生：负责慢性病患者的筛查、诊断、评估、治疗方案制定、随访管理及双向转诊等核心工作。

2.公卫医生/防保人员：协助开展人群筛查、健康档案建立与管理、健康教育组织实施、数据收集与上报等。

3.护士：参与患者健康教育、随访（包括血压、血糖等指标监测）、用药指导、生活方式干预等。

4.乡村医生/社区医生助理：协助进行患者发现、信息收集、随访提醒、健康促进等工作。

（三）多部门协作与联动

积极与上级医院、疾病预防控制中心、妇幼保健机构等建立协作关系，畅通双向转诊渠道。同时，加强与社