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伤残评级委托书

一、当事人信息

委托人（甲方）：姓名：__________________，身份证号码：__________________，联系电话：__________________，通讯地址：__________________。

受托方（乙方）：机构名称：__________________，机构地址：__________________，联系电话：__________________，负责人：__________________。

二、委托事项

1.甲方特委托乙方对甲方因[简述受伤原因，如：交通事故/工伤/意外伤害]导致的[具体受伤部位，如：左胫腓骨骨折]进行伤残等级鉴定。

2.本次鉴定将依据[如：《人体损伤致残程度分级》/《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》]标准进行评定。

3.本次鉴定的目的为[简述目的，如：向保险公司索赔/劳动仲裁/民事诉讼]提供法律依据。

三、鉴定材料提供

1.甲方应向乙方提供真实、合法、完整的鉴定材料，包括但不限于：甲方身份证复印件；住院病历（包括入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单等）；影像学资料（X光片、CT片、MRI片等）；其他与鉴定相关的证明文件。

2.如因甲方提供的材料不实、缺失或无法辨认，乙方有权中止鉴定，由此产生的费用由甲方自行承担，且不退还已收取的鉴定费。

四、鉴定程序与期限

1.甲方应按照乙方