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伤情鉴定委托书范本

申请人（委托方）：[姓名]

性别：[性别]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

通讯地址：[详细地址]

受托机构（鉴定机构）：[司法鉴定机构全称]

关于[姓名]（以下简称“被鉴定人”）于[年份]年[月份]月[日期]日在[具体地点]发生的[具体案由，如：交通事故/人身伤害]一事，现委托贵机构对被鉴定人的伤情及相关情况进行法医学鉴定。具体委托事项及约定如下：

一、委托鉴定事项

1.伤情程度鉴定：根据《人体损伤程度鉴定标准》，对被鉴定人的损伤程度进行评定。

2.伤残等级鉴定：根据《人体损伤致残程度分级》，对被鉴定人的伤残等级进行评定。

3.“三期”鉴定：对被鉴定人的误工期、护理期及营养期进行评定。

4.其他相关法医学鉴定：[如有其他需求，请在此处列明，如：后续治疗费评估等]。

二、提交材料

申请人现向贵机构提交以下鉴定材料，并保证上述材料的真实性与完整性：

1.被鉴定人身份证复印件；

2.病历资料：包括门诊病历、住院病历、诊断证明、出院小结、手术记录等；

3.影像学资料：包括X光片、CT片、MRI片等医学影像检查资料；

4.其他相关材料：包括现场照片、物证、法律文书等。

三、申请人权利与义务

1.申请人保证向贵机构提供的所有鉴定材料均真实、合法、有效，无伪造、变造或隐瞒情形。

2.申请人应如实告知被鉴定人的既往病史、治疗经过、用