伤者理赔委托书.docxVIP

伤者理赔委托书

委托人（以下简称甲方）信息

姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

详细地址：____________________

邮政编码：____________________

受托人（以下简称乙方）信息

姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

详细地址：____________________

邮政编码：____________________

鉴于甲方因发生交通事故（或工伤、意外伤害等），导致身体受伤，现委托乙方代为处理与保险公司或责任方之间的理赔事宜。甲乙双方经协商一致，达成如下协议：

一、委托事项

甲方全权委托乙方作为其理赔代理人，负责处理甲方在____________________（事故发生地/单位名称）发生的____________________（事故类型）导致的受伤理赔事宜。具体包括但不限于事故定责、医疗费核算、伤残鉴定、赔偿金谈判及领取等全过程。

二、授权权限

乙方接受上述委托，权限范围分为一般授权与特别授权，具体如下：

1.一般授权

（1）代为提交理赔申请材料，包括但不限于病历、诊断证明、费用清单、发票等；

（2）代为申请立