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中医血瘀体质调理调查问卷

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.1825岁

B.2635岁

C.3645岁

D.4655岁

E.56岁及以上

3.您的职业是？

A.公务员

B.企业员工

C.个体经营者

D.自由职业者

E.学生

F.退休人员

G.其他（请注明）____________________

4.您所在的地区是？

A.一线城市

B.二线城市

C.三线城市

D.四线及以下城市

E.农村

血瘀体质认知情况

1.您是否了解中医的血瘀体质？

A.非常了解

B.了解一些

C.听说过，但不太清楚

D.完全不知道

2.您是通过哪些途径了解到血瘀体质的？（可多选）

A.中医书籍、杂志

B.网络文章、视频

C.中医医生科普

D.亲戚朋友介绍

E.健康讲座

F.其他（请注明）____________________

3.您认为以下哪些症状可能与血瘀体质相关？（可多选）

A.皮肤干燥、粗糙，有瘀斑

B.面色晦暗、口唇色暗

C.痛经、闭经、经血有血块

D.头痛、胸痛、腹痛等固定部位疼痛

E.健忘、失眠

F.容易长斑

G.其他（请注明）____________________

生活习惯与血瘀体质

饮食方面

1.您平时的饮食口味偏向？

A.清淡

B.偏甜

C.偏咸

D.偏辣

E.偏