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2025年县医保局医保中心稽核员竞聘面试题库附答案

一、基础理论类题目

1.请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》及最新医保政策，简述医保基金稽核工作的核心目标与重点监管领域。

参考答案：医保基金稽核的核心目标是通过规范医疗行为、打击欺诈骗保、维护基金安全，保障参保人合法权益，实现医保制度可持续运行。重点监管领域包括：一是定点医药机构的诊疗行为规范性，如是否存在挂床住院、虚开票据、过度检查等；二是参保人员的待遇享受合规性，如是否存在冒名就医、重复报销、伪造证明材料骗保等；三是医保经办机构的服务管理严谨性，如是否存在违规支付、数据管理漏洞等；四是药品和医用耗材的采购使用真实性，如是否存在串换药品、虚增耗材用量等。需结合2024年国家医保局《关于做好2024年医疗保障基金监管工作的通知》中“聚焦重点领域、重点机构、重点行为”的要求，将基层医疗机构、民营医院、血液透析、康复理疗等高频高值领域作为年度稽核重点。

2.请说明医保基金现场稽核与非现场稽核的区别及协同应用场景。

参考答案：现场稽核是稽核人员实地进驻定点医药机构，通过查阅病历、财务凭证、药品库存等原始资料，结合访谈医务人员和参保患者，验证医疗行为真实性与合规性的工作方式；非现场稽核则依托医保信息系统，通过大数据分析、智能审核规则筛选异常数据（如同一患者短时间内多次住院、单病种费用异常波动等），实现对可疑线索的精准定