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临床用药与患者教育手册（执行版）

第X章临床用药与患者教育手册（执行版）

1.1药物相互作用与配伍禁忌

药物相互作用是指两种或两种以上的药物在体内同时存在时，由于药效学（如协同、拮抗、相加或减弱的药效）或药代动力学（如吸收、分布、代谢、排泄改变）的改变，导致临床疗效降低或不良反应增强的现象。配伍禁忌则是指两种药物在物理化学性质上不相容，混合后会发生沉淀、变色、分层、有毒物质或破坏药效的情况，通常无需复杂的代谢改变即可发生。

识别药物相互作用的第一步是建立完整的药物清单，包括处方药、非处方药、中草药及保健品，并特别关注患者正在服用的所有“慢性病患者用药清单”中的药物。在识别过程中，需重点排查具有“广谱代谢酶活性”的药物，如青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等，它们可能干扰肝药酶（如CYP450酶系）的活性，从而改变其他药物的代谢速度。临床药师应利用在线药物相互作用数据库或专业软件，输入患者当前用药，系统会自动预警可能出现的风险，例如华法林与华法林钠联用可能导致凝血因子活性急剧下降，增加颅内出血风险。

对于存在相互作用的药物，必须重新评估其给药方案，例如将华法林的剂量从固定量调整为按INR目标值动态调整，并加强患者对出血倾向的监测。

1.2高危药物联用警示清单

以下药物联用属于“超说明书用药”或“禁忌联用”的高危情形，必须严格审批并记录在案，严禁擅自执行：阿