介入性儿科疾病治疗术知情同意书.docx

介入性儿科疾病治疗术知情同意书

患儿姓名：________性别：________年龄：________岁住院号：________床号：________

一、当前病情与诊断依据

经患儿主诉、病史采集、体格检查及辅助检查（包括但不限于血常规、凝血功能、心电图、超声心动图、CT/MRI等影像学检查），目前明确诊断为：________（如先天性心脏病动脉导管未闭/肝母细胞瘤/肾动静脉畸形等具体疾病名称）。

患儿具体病情特点如下：

1.病史与症状：患儿自________（时间）起出现________（如反复气促、喂养困难、腹部包块、血尿等）症状，近期（近____日/周）症