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慢病管理不规范问题清单及整改措施

一、慢病管理不规范问题清单（以高血压、糖尿病为重点）

（一）筛查与建档环节不规范

1.重点人群筛查覆盖面不足：基层医疗机构对65岁以上老年人、肥胖人群、有家族史者等高血压/糖尿病高危人群的主动筛查频率低于规范要求（国家基本公共卫生服务要求每年至少1次）。部分社区仅依赖门诊就诊时被动筛查，导致约15%-20%的潜在患者未被早期发现。例如，某社区卫生服务中心2023年健康档案显示，45岁以上人群中高血压知晓率仅68%，低于全国平均71.5%的水平。

2.建档信息完整性缺失：部分档案存在“重数量、轻质量”问题，关键信息如既往病史（是否合并心脑血管疾病）、