介入性耳鼻喉科疾病治疗术知情同意书.docx

介入性耳鼻喉科疾病治疗术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

经系统评估，您目前诊断为__________（如慢性鼻窦炎伴鼻息肉/声带良性增生性病变/腺样体肥大并分泌性中耳炎等），结合病史、查体及影像学/内镜/病理等辅助检查结果，经科室讨论认为具备介入性耳鼻喉科手术指征。为充分保障您的知情权益，现就拟行手术相关事项向您及家属详细说明如下：

一、拟行手术名称及术式选择依据

本次拟为您实施__________手术（如鼻内镜下鼻窦开放+息肉切除术/支撑喉镜下声带病损激光