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社区体检委托书

甲方（委托方）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

联系地址：____________________

乙方（受托方）：

机构名称：____________________

执业地址：____________________

联系电话：____________________

法定代表人/负责人：____________________

鉴于甲方自愿委托乙方提供健康体检服务，为明确双方权利义务，保障体检工作的顺利进行，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方委托乙方对甲方进行健康检查，体检目的在于通过医学手段了解甲方目前的身体健康状况，筛查潜在疾病。

第二条体检项目与内容

乙方根据甲方的年龄、性别及既往病史，提供以下体检服务内容：

一、一般检查项目：包括身高、体重、血压、脉搏、内科、外科常规检查。

二、实验室检查项目：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂四项、乙肝两对半等。

三、影像学检查项目：包括胸部X线或CT（根据年龄及需求选择）、腹部B超（肝胆胰脾）。

四、其他检查项目：包括心电图、视力、耳鼻喉科检查等。

第三条体检时间与地点

一、体检时间：自____年__月_