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办理病例委托书

甲方（委托人）：姓名__________________，身份证号码__________________，联系电话__________________，联系地址__________________。

乙方（受托人）：姓名__________________，身份证号码__________________，联系电话__________________，与甲方关系__________________。

鉴于甲方因自身原因无法亲自前往医疗机构办理病历调取、复印及相关医疗手续，特委托乙方作为合法代理人代为处理相关事宜。双方经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项与权限

乙方接受甲方委托，代为办理以下事项：

1.调取与复印：代理甲方在[医院名称]等医疗机构调取、复印住院病历、门诊病历、检查报告（包括但不限于X光片、CT报告、血液化验单等）。

2.办理手续：代理甲方在医院办理挂号、缴费、办理出院手续、领取化验单原件等。

3.签署文件：代理甲方签署与上述事项相关的各类表格、申请书、知情同意书及授权书。

4.咨询沟通：代理甲方与医院医务科、档案室等相关工作人员进行沟通，了解病历状态及获取进度。

第二条甲方义务

1.甲方应向乙方提供真实、有效的身份证明文件（身份证复印件）及必要的病历调取授权信息。

2.甲方应向乙方如实告知委托事项的具体要求、就诊时间及特殊情况，以便