介入性放射治疗术知情同意书.docx

介入性放射治疗术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________病历号：__________

一、患者当前病情与治疗背景

经完善相关检查（包括但不限于影像学检查、实验室检验、病理诊断等），您目前临床诊断为：__________（需填写具体疾病名称及分期，如“原发性肝癌（BCLCB期）”“下肢动脉硬化闭塞症（FontaineIII期）”“子宫肌瘤（肌壁间型，直径8cm）”等）。结合您的年龄、身体状况、疾病进展程度及既往治疗反应（如无既往治疗则注明“无”），经多学科会诊（MDT）讨论，目前