保险代理人_经纪人信息登记表.docxVIP

保险代理人/经纪人信息登记表

填写注意事项

本表适用于保险代理人、保险经纪人信息登记备案，需由本人如实、完整填写，字迹清晰工整，电子填写需统一规范格式，严禁虚构、篡改、隐瞒任何信息，手写涂改处须由本人签字并标注日期，否则视为无效表格。

所有资质类、证件类信息需严格按照原件内容填写，同步提交对应证件复印件供审核备案，复印件需本人签字确认与原件一致，相关执业证件需在有效期内，过期无效证件不予备案。

客户信息、业务合作信息仅用于保险业务对接与内部管理，严格遵守个人信息保护及保险行业合规规定，严禁泄露本表登记的各类隐私信息、执业信息与业务信息。

执业范围、合作机构、代理险种需如实填写，不得超出执业资质许可范围，若信息发生变更，需在3个工作日内重新提交变更后的信息表及相关证明，确保信息实时更新。

本表需经本人签字承诺、业务部门审核确认后归档，作为业务合作、执业管理、合规核查的核心依据，未完成审核签字的表格不予纳入正式档案管理。

涉及委托代办填写的，需额外提供授权委托书及双方有效身份证件，代办行为仅负责表格填写，所有信息真实性仍由本人全权负责。

一、基础身份信息（必填，按身份证件如实填写）

姓名

________________________

性别

□男□女

出生日期

______年____月____日

证件类型

□居民身份证□护照□其他

证件号码

_________________