介入治疗手术知情同意书.docx

介入治疗手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经您及家属与医护团队充分沟通，现向您详细说明当前病情、拟行介入治疗的必要性、具体方案、潜在风险及替代治疗选项，请您在完全理解后签署本知情同意书。

一、当前病情与诊断依据

根据您的主诉、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：__________（如“肝门部胆管癌（cT3N1M0，IIIB期）”“下肢动脉硬化闭塞症（FontaineIII期）”等具体疾病）。

诊断依据如下：

1.症状