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调取病历委托书

委托人：姓名：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_性别：\_\_\_\_\_\_身份证号：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

联系电话：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_现住址：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

受托人：姓名：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_性别：\_\_\_\_\_\_身份证号：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

联系电话：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_关系：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

委托事项

委托人因\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_（填写具体原因，如：医疗纠纷维权、保险理赔等）事宜，特委托受托人前往\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_（填写医院名称，如：XX市第一人民医院）调取并复印本人的相关医疗病历资料。

具体调取时间范围为：自\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_年\_\_\_\_\_\_月\_\_\_\_\_\_日起至\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_年\_\_\_\_\_\_月\_\_\_\_\_\_日止。