全身麻醉知情同意书.docx

全身麻醉知情同意书

一、患者及相关麻醉评估信息确认

姓名：性别：年龄：岁体重：kgBMI：kg/m2住院号/门诊号：

科室：床号：临床诊断：拟行手术/侵入性操作名称：

既往药物过敏史：□无□有，过敏原及反应：

既往麻醉手术史：□无□有，麻醉方式：_既往麻醉不良反应：

既往基础病史：□高血压□冠心病□糖尿病□哮喘/慢性支气管炎□脑血管病□肝肾疾病□血液系统疾病□精神疾病□其他：

术前气道Mallampati分级：□Ⅰ级（可见腭咽弓、软腭、悬雍垂）□Ⅱ级（可见腭咽弓、软腭，悬雍垂被舌根遮盖）□Ⅲ级（仅可见软腭，悬雍垂不可见）□Ⅳ级（仅可见硬腭），分级越高，困难