全身麻醉知情同意书模板.docx

全身麻醉知情同意书模板

一、患者及授权委托人基本信息

姓名：性别：年龄：身份证号：

科别：病房：床号：住院号/门诊号：

拟实施手术/侵入性操作名称：

ASA麻醉风险分级：（分级说明：Ⅰ级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常；Ⅱ级：轻度系统性疾病，无功能障碍；Ⅲ级：中度系统性疾病，存在明确功能障碍；Ⅳ级：重度系统性疾病，持续威胁生命安全；Ⅴ级：濒死患者，预计不手术24小时内死亡；Ⅵ级：脑死亡供体器官摘取）

拟实施麻醉方式：全身麻醉（含静脉全麻、吸入全麻、静吸复合全麻、喉罩全麻、气管插管全麻等，具体方案可根据术中情况调整）

授权委托人信息：姓名：与患者关系：身份证号：联系电话