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住院病历书写质量规范

一、总则

（一）目的意义。为规范住院病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，促进医疗质量持续改进。

1.住院病历是医务人员在诊疗过程中形成的医疗记录，是医疗质量的重要载体。

2.规范病历书写有助于明确医务人员职责，减少医疗差错，提升医疗服务水平。

3.病历书写质量直接反映医疗机构管理水平和医疗质量，必须严格遵循相关法律法规和技术规范。

（二）适用范围。本规范适用于各级各类医疗机构住院病历的书写与管理。

1.包括门（急）诊病历和住院病历两种类型。

2.涵盖入院记录、病程记录、出院记录、手术记录等各类医疗文书。

3.适用于所有参与病历书写的医务人员，包括医师、护士等。

（三）基本原则。病历书写必须遵循以下原则：

1.真实准确。记录内容必须真实反映诊疗过程，数据准确无误。

2.及时完整。按规定时间完成书写，内容要素齐全。

3.规范清晰。使用规范术语，字迹工整，格式统一。

4.保密安全。保护患者隐私，按规定管理病历资料。

二、病历书写基本要求

（一）书写时限。病历书写必须及时完成，具体时限如下：

1.门（急）诊病历。接诊时即应开始记录，主诉、现病史等核心内容必须当场完成。

2.入院记录。患者入院后24小时内完成。

3.病程记录。首次病程记录应于患者入院后8小时内完成，后续病程记录根据病情变化及时书写。

4.出院记录。患者出院后7个工作日内完成。

5.手术记录。手术结