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委托书委托医院体检

委托体检协议书

甲方（委托方）：

姓名/单位名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系电话：________________________

通讯地址：________________________

乙方（受托方）：

医疗机构名称：________________________

医疗机构执业许可证编号：________________________

联系电话：________________________

服务地址：________________________

鉴于甲方因个人健康检查或相关事务需要，委托乙方提供体检服务，乙方具备相应的医疗资质及服务能力，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条委托体检事项

1.1体检类型：甲方委托乙方进行________________________体检。

1.2体检时间：甲方计划于____年____月____日____:____前到达乙方指定地点进行体检。

1.3体检项目：甲方委托的体检项目包括但不限于以下内容：

（1）一般检查：内科、外科、眼科、耳鼻喉科、血压测量、身高体重测量；

（2）血液检查：血常规、肝功能、肾功能、血脂四项、血糖、乙肝两对半；

（3）