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医保质控管理办法细则

本细则适用于辖区内纳入职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助保障范围的所有定点医药机构（含定点医疗机构、定点零售药店，以下统称定点机构）医保基金使用全流程质量控制管理，各级医保行政部门、经办机构开展日常稽核、年度考核、飞行检查、专项核查的质控管理参照本细则执行。

医保质控管理坚持四项核心原则，一是合法合规原则，所有质控活动严格遵循《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及各级医保部门发布的规范性文件要求，确保质控流程、判定标准、处置措施完全符合法律