肘关节镜下松解术知情同意书.docx

肘关节镜下松解术知情同意书

患者姓名:_________性别:_________年龄:_________住院号:_________科别:_________床号:_________

您因“_________”(如:肘关节僵硬(创伤后/术后粘连/炎症性疾病等))收入我院治疗。经完善相关检查(如X线、CT、MRI、关节活动度评估等)及多学科讨论,目前诊断为“_________”(如:肘关节僵硬(创伤后粘连性关节囊炎))。为改善肘关节功能、缓解疼痛,经您及家属同意,拟行“肘关节镜下粘连松解术”。以下内容将详细说明本次手术的相关信息,请您及家属仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

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