代领口腔助理证件委托书.docxVIP

代领口腔助理证件委托书

一、委托人信息

1.姓名/名称：__________（自然人需填写身份证号，单位需填写统一社会信用代码）

2.证件类型：□身份证□护照□其他__________

3.联系方式：电话__________，地址__________

4.备注：委托人需保证所提供信息真实有效，因信息错误导致代领失败的，责任由委托人承担。

二、受托人信息

1.姓名/名称：__________

2.证件类型：□身份证□护照□其他__________

3.联系方式：电话__________，地址__________

4.备注：受托人需具备完全民事行为能力，且愿意接受委托。

三、委托事项

1.代领证件基本信息

（1）证件名称：□口腔助理医师资格证书□口腔助理执业证书□其他口腔助理相关证件（需明确具体名称，如“XX省卫生健康委员会颁发的口腔助理《上岗培训合格证》”）

（2）证件编号：__________（如证件无编号，可注明“无编号”或描述证件特征，如“封面为蓝色，内页含委托人姓名及身份证号”）

（3）发证机关：__________（如“XX市卫生健康委员会”）

（4）领取地点：__________（需明确具体地址，如“XX市政务服务中心3楼卫健委窗口”）

2.代领权限范围