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铁路医保委托书

委托人：

姓名：

性别：

身份证号码：

参保铁路单位名称（或退休单位）：

医保卡号/社保号：

联系电话：

联系地址：

受托人：

姓名：

性别：

身份证号码：

与委托人关系：

联系电话：

联系地址：

委托人因无法亲自办理铁路医保相关业务，特委托受托人代为办理。双方经平等协商，就委托事宜达成如下协议，以资共同遵守：

第一条委托事项

委托人委托受托人代为办理以下铁路医保业务：

1.代为办理基本医疗保险医疗费用报销手续（包括住院、门诊特殊病种等）；

2.代为查询个人医保账户信息、消费记录、缴费记录等；

3.代为办理医保卡（社保卡）的挂失、补办、激活、密码修改/重置等；

4.代为办理异地就医备案、备案信息变更或取消手续；

5.代为办理医保关系转移接续相关手续；

6.代为领取医保报销款、医保卡（社保卡）等；

7.其他与铁路医保相关的事宜（包括但不限于委托人未列明但与委托人医保权益相关的必要事宜）。

第二条委托权限

针对上述委托事项，受托人的具体权限如下：

1.对于费用报销：受托人有权代为提交报销材料、填写相关表格、签署相关文件、领取报销款项（领取方式为：现金/银行转账至委托人指定账户，账户信息：户名，开户行，账号）。

2.对于查询：受托人仅有权查询委托人指定的医保信息，不得超出委托范围或用于其他目的。