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甲状腺结节病历书写

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]

就诊日期：[具体日期]民族：[民族]出生地：[出生地]现住址：[现住址]

联系方式：[联系方式]

主诉：发现颈部肿物[X]月。

现病史：患者于[具体时间]无意触摸颈部发现肿物，无疼痛，无吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳等不适，未予重视。近期自觉肿物似有增大，为求进一步诊治来我院。自发病以来，患者精神、睡眠可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

体格检查：

体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺左叶可触及一