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重症患者疼痛评估护理个案

一、患者一般资料与临床背景

本个案护理对象为一名68岁男性患者，因“高处坠落致全身多处疼痛伴意识障碍3小时”急诊入院。患者入院时处于创伤性休克早期，经急诊多学科会诊（MDT）初步诊断为：多发伤（左侧第4-8肋骨骨折伴血气胸、L2椎体压缩性骨折、脾破裂）、创伤性湿肺、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。急诊全麻下行“脾切除术+胸腔闭式引流术”，术后带入气管插管转入重症医学科（ICU）进一步治疗。

转入时，患者呈镇静状态（Ramsay评分5分），接呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO250%），生命体征相对波动较大。既往史：患者有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病病史，否认药物过敏史。患者术后因多发骨折、胸腹部手术切口、各种侵入性导管（气管插管、深静脉置管、导尿管、胸腔引流管）的刺激，存在严重的急性疼痛风险。由于患者处于机械通气及镇静状态，无法通过语言主诉表达疼痛，这给疼痛评估带来了巨大的挑战，也是本个案护理的核心难点。

二、护理评估体系建立与应用

针对该患者无法语言交流的特殊性，护理团队摒弃了单纯依赖生命体征监测的传统做法，建立了一套以“行为疼痛量表（CPOT）”为核心，结合生理指标监测及护士临床经验判断的综合评估体系。

（一）评估工具的选择与依据

在ICU环境中，对于气管插管或意识障碍的患者，自我报告无法实现。美国疼痛学会（