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索赔申请委托书

委托人（甲方）：

名称/姓名：____________________

证件类型及号码：□营业执照（统一社会信用代码：____________________）

□身份证（号码：____________________）

地址/住所：____________________

法定代表人/负责人：____________________（若为单位）

联系方式：____________________

受托人（乙方）：

名称/姓名：____________________

证件类型及号码：□营业执照（统一社会信用代码：____________________）

□身份证（号码：____________________）

地址/住所：____________________

法定代表人/负责人：____________________（若为单位）

联系方式：____________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等自愿、诚实信用原则，就甲方委托乙方代为处理索赔事宜达成如下协议：

###一、委托事项

甲方委托乙方代为处理以下索赔事宜：

1.索赔事由：____________________（例如：交通事故人身损害赔偿、合同违约赔偿、产品质量问题赔偿、保险理赔等