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病案查询委托书.docxVIP

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  • 2026-05-02 发布于四川
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病案查询委托书.docx

    病案查询委托书

    委托方（姓名/名称）：________________________

    身份证件类型及号码：________________________

    联系方式：手机________________________，固定电话________________________

    住址/注册地址：________________________

    受托方（医疗机构名称）：________________________

    统一社会信用代码：________________________

    地址：________________________

    联系方式：病案管理部门电话_

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