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医疗机构病历质量控制实施方案最新版

病历是医疗机构诊疗活动的客观记录，是医疗质量、医疗安全、医疗服务水平的集中体现，也是医疗纠纷处置、医学教学、科研工作的重要依据，更是推进医疗机构规范化建设、实现高质量发展的核心基础。为严格落实《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《医疗质量安全核心制度要点》等相关法律法规、规章及行业标准，进一步强化我院（机构）病历质量管控，规范病历书写、审核、归档、保管等全流程管理，防范医疗风险，保障患者合法权益，提升医疗服务质量和管理水平，结合我院（机构）临床诊疗工作实际，特制定本实施方案。

本方案适用于我院（机构）全体执业医师、执业助理医师、护理人员、医技人员、病案管理人员、医疗质量控制人员及其他参与病历相关工作的工作人员，涵盖门诊、急诊、住院、康复、体检等所有诊疗环节，涉及纸质病历、电子病历、医嘱单、检查检验报告、护理记录、手术记录等各类医疗文书的质量控制工作。本方案自发布之日起施行，原有相关病历质量控制规定与本方案不一致的，以本方案为准。各科室、各相关岗位人员需严格遵照本方案要求执行，切实将病历质量控制融入诊疗全过程，确保病历书写规范、真实、完整、及时，推动我院（机构）医疗质量持续提升。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，立足医疗质量安全核心，以规范病历管