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2026年护理不良事件案例成分析年度报告

第一章事件总体画像

1.1数据口径

本年度纳入“护理不良事件”共327起，全部来自电子病历系统、风险上报平台、质控科复核记录，剔除重复、信息残缺及非护理主导事件41起，最终有效样本286起。

1.2量级与趋势

与2025年（312起）相比，绝对数下降8.3%，但III级及以上事件（重度伤害或死亡）由19起升至24起，占比由6.1%升至8.4%，提示“减量不降险”。

1.3科室分布

ICU67起（23.4%）、普外科52起（18.2%）、神经内科41起（14.3%）、肿瘤科38起（13.3%）、儿科28起（9.8%），五科合计占74.0%。

1.4时段特征

夜班（20:00—08:00）发生178起（62.2%），其中02:00—05:00占夜班事件的46.6%；交接班后1小时内发生59起，占20.6%，提示“交接空窗”仍是高危时段。

第二章事件类型与根因拆解

2.1药物相关（97起，33.9%）

2.1.1典型病例

患者男，79岁，胃癌术后第3天，白班护士将“泮托拉唑钠80mg静滴”误执行为“泮托拉唑钠80mg静推”，3分钟后患者血压骤降，抢救后转入ICU，住院延长11天。

2.1.2根因鱼骨图

①人：夜班替班护士对剂量单位“mg”与“ml”概念模糊；②机：泵用注射器标签字号过小，色带褪色；③法：双签字执行