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医疗行业病案室病案员病历书写规范手册

第1章病历书写基础规范

1.1病历书写的基本原则与要求

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十六字原则，严禁任何形式的篡改、伪造或事后补记，任何修改必须在原稿上签字并注明修改时间，确保医疗文书的法律效力。书写过程需严格依据《病历书写基本规范》执行，病历内容应真实反映医疗活动的全过程，杜绝主观臆断或推测性描述，确保医疗行为与病历记录一一对应。

病历书写必须体现医务人员的技术水平和诊疗决策过程，对于疑难危重病例，应详细记录诊断依据、治疗经过及检查结果，体现连续性诊疗原则。病历书写需符合特定的医学专业术语规范，避免使用模糊不清的词汇，如将“感觉疼痛”规范为“疼痛评分为7分”，以利于后续病情演变分析与临床决策。病历书写应注重时间逻辑的严密性，按照“首诊记录—病程记录—医嘱记录—手术记录—出院记录”的时间轴顺序进行，确保时间线清晰、无逻辑断层。

病历书写需体现人文关怀，在记录客观数据的同时，可适当描述患者主诉及心理状态，体现以患者为中心的服务理念，避免冷冰冰的纯技术化记录。

1.2病历书写的时限与归档周期

住院病历的书写时限要求极为严格，首次病程记录必须在患者入院后24小时内完成，首次主治医师查房记录需在48小时内完成，确保病情变化的即时掌握。病程记录中，除抢救危重患者外，一般每6小时需进行一