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医保委托书模板

本委托书由委托人（以下简称“本人”）因【具体原因，如：行动不便、工作繁忙、异地就医等】无法亲自办理医保相关业务，自愿委托受托人（以下简称“受托人”）代为办理。双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，就医保委托事项达成如下协议，以资共同遵守。

###一、委托人信息

1.姓名：【委托人全名】

2.身份证号码】：【委托人有效身份证号码】

3.联系电话】：【委托人有效手机号码】

4.住址】：【委托人常住地址或通讯地址】

5.医保类型】：【城镇职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险/其他】