医院获得性感染评估量表.docxVIP

医院获得性感染评估量表

□住院号/留观号：__________□性别：□男□女□年龄：____岁

□入院日期：____年__月__日□入科日期：____年__月__日□评估日期：____年__月__日__时

□评估者：__________（工号：__________职称：□医师□护士□院感专职人员）

□入院/入科诊断：________________________________________________________________

□入院类型：□平诊□急诊□既往3个月内住院史：□是□否□既往3个月内手术史：□是□否

□既往3个月内抗菌药物使用史：□是（广谱≥7天□是□否）□否

□免疫功能基础状态：

□无免疫功能异常□粒细胞缺乏（中性粒细胞计数0.5×10^9/L持续≥7天）□长期使用糖皮质激素（泼尼松≥10mg/天持续≥1个月）□器官/造血干细胞移植术后（1年内□是1年以上□是）□人类免疫缺陷病毒感染（CD4+T细胞200个/μl□是≥200个/μl□是）□自身免疫病活动期□糖尿病（HbA1c≥7%□是7%□是）□其他免疫功能异常（注明：__________）

□本次住院已开展侵入性操作：□无□气管插管/气管切开□中心静脉导管（CVC/PICC/输液港）□留置导尿管